今天这期内容是一位读者老师的留言，想要了解的有关“大帽子诊断”和“笼统诊断”的内容。本着存在即合理的原则，我们来聊聊这个笼统诊断是怎么产生的，为啥屡禁不止，以及如何解决，这正好也符合“发现问题”→“分析问题”→“解决问题”的流程。

1.笼统诊断产生的原因

这个可以从多个角度进行分析，以下是笔者认为最主要的几个主要原因，不足的请各位读者大大们评论区补充，感谢。

（1）首先是从保护医生自身权益出发：

在日常的医疗诊疗过程中，医生在书写诊断有时会采取一种较为宽泛的描述方式，例如将“糖尿病、糖尿病并发症、高脂血症”或“心力衰竭、冠心病、心肌梗死、心功能不全”等诊断结果一并列出。这种做法并非随意为之，而是出于对医生自身职业安全和权益保护的考量。在当前社会环境下，患者维权意识普遍提高，面对复杂的医疗过程和可能出现的各种意外情况，医生通过书写包含多种疾病的“大帽子”诊断，旨在降低个体诊疗过程中的风险系数，避免因单一诊断结果可能带来的医疗纠纷升级。这种策略性做法实际上是医生在法律框架内为自己购买的“职业保险”，以应对不确定的医疗终点和可能引发的法律责任追究。

（2）其次就是确实缺乏某些特异性诊断信息：

有时候，由于患者没有接受完整的相应检查、治疗过程中断或涉及多机构转诊等情况，医生在做出临床诊断时可能会面临信息不足的困境。这种情况下，医生只能根据当前掌握的有限信息作出相对笼统的诊断，因为缺乏具体明确的检查结果和数据支持，他们无法给出精确到某一特定疾病或病状的具体诊断。

（3）再者就要考虑到不同临床医师的书写习惯：

临床医生在书写诊断报告时，个人经验和知识背景也会影响其书写方式。一些医生可能习惯性地使用较为宽泛的疾病名称来概括患者的病情，这可能与医生长期形成的书写习惯有关。此外，一些医生可能认为使用宽泛的疾病名称可以涵盖患者的多种病情，从而避免遗漏或误诊。

（4）编码员对诊断进行编码的局限性：

在医院内部流程中，编码员负责对医生书写的诊断报告进行专业编码。然而，由于编码员可能存在医学知识储备不足的问题，或者与临床医师之间的沟通不够充分，导致他们无法对疾病进行更细致入微的分类和编码。这种情况下，就可能出现笼统编码的现象，继而出现很多笼统的NOS（未特指）编码诊断 。

（5）最后就是考虑疾病本身的复杂性：

有些疾病由于其内在的复杂性和关联性，如产科并发症或合并症等，这类疾病在整个孕产期间可能交织出现多种病症，且发展过程多变。面对这样的临床状况，医生在尝试全面把握并精确描述病情时，往往会因为疾病的复杂性和多变性而倾向于使用较为宽泛的诊断名称，以涵盖所有相关联的疾病和可能的发展趋势。例如，在产科领域中，“子痫前期”、“妊娠期糖尿病”、“产后出血”等具体疾病可能会与“妊娠并发症”这一大类诊断同时出现。

2.怎么减少笼统诊断的出现？

鉴于多种因素的影响，笼统的临床诊断时有发生。如何提升诊断的精确性呢？以下的几点：

1. 在病因明确的前提下，必须摒弃书写的坏习惯

在进行诊断时，首先要明确疾病的可能病因。通过详细询问病史、进行必要的体格检查和辅助检查，结合患者的整体情况，综合分析可能的病因。对于疑似病因，要进行针对性的进一步检查，如实验室检查、影像学检查等，以明确诊断，在明确的前提下，科室质控要做好对诊断书写的监管，必要时，医院医疗质量管理部门可以定期抽查，制定奖惩措施。

2. 部位、疾病性质要精准描述

对于多处损伤，多发伤病人的诊断，笼统的诊断也常出现，比如“下肢多发伤”、“多处软组织挫伤”，等。这就需要临床医生在确定病因的基础上，尽可能精准地定位病变部位。通过详细的体格检查、影像学检查等，明确病变的具体位置。对于多系统、多部位病变的患者，要逐一进行定位诊断，多发伤以损伤程度最严重的部位作为主要诊断，其他部位的损伤需要作为其他诊断一一列出。

还有一类就是有明确的部位病损和疾病性质时，尽量明确具体部位和疾病性质，比如消化道的“结肠息肉”，“慢性胃炎”，结肠息肉可以具体到某个肠段，升结肠、降结肠等，而慢性胃炎又可以分为慢性萎缩性，慢性浅表性等。

3. 病理细化

对于需要进行病理诊断的疾病，要尽可能获取详细的病理信息。通过组织活检、细胞学检查等手段，明确病变的病理类型、分化程度等。对于疑似恶性肿瘤的患者，要进行必要的病理分期，在获得这些诊断的信息时，要加以分析确诊，切不可出现有报告、无分析的情况。

4. 临床表现全面

在进行诊断时，要全面了解患者的临床表现。通过详细询问病史、观察患者症状、体征等，获取尽可能全面的临床信息。对于有特殊表现或症状的患者，要进行针对性的检查，以明确是否存在特殊类型的疾病。

5. 术语规范

使用规范、准确的医学术语进行诊断描述。避免使用模糊、笼统的术语，以减少误诊和漏诊的风险。对于新出现的疾病或症状，要及时了解并掌握相关的医学术语，确保诊断的准确性和规范性。

6. 编码准确

编码员在进行疾病编码时，要确保编码的准确性。对于一些未特指的情况要多从病历中找信息，如果仍不明确的，与临床医生积极沟通，确保诊断信息的完整性。

7. 诊断四要素齐全

临床医生在进行诊断时，要确保诊断四要素（病史、症状、体征、辅助检查）的齐全性。通过对四要素的综合分析，得出准确、可靠的诊断结果。对于诊断不明确的患者，要进行必要的进一步检查或会诊，以明确诊断。

8. 持续学习

医学知识不断更新和发展，医生要保持持续学习的态度。通过阅读最新的医学文献、参加学术会议等方式，了解最新的诊断技术和治疗方法。对于新出现的疾病或症状，要及时掌握相关的诊断知识和技能，提高诊断的准确性。

通过以上策略的实施，可以有效减少笼统的临床诊断，提高诊断的精确性和规范性。临床医生要不断提高自身的专业水平和技能水平，为患者提供更加准确、可靠的诊断服务。同时，医疗机构也要加强诊断质量管理和监督，确保诊断工作的规范性和准确性。

来源：我是病案人