周末去咖啡馆喝上一杯是多年习惯，工作之余给自己相对固定的一段闲暇时光。一般来说，咖啡应该配甜品，但咖啡馆去多了之后发现，咖啡和甜品都达到出色水平的店家非常少。如果咖啡水平突出，相较之下甜品品质大多止步于平均线，反之亦然。我观察到这个现象，其中缘由却说不上来。但这引发了另一个和工作相关的思考：现在越来越重视诊疗一体化，越来越强调规范化治疗，可是全球范围内就没有药企正儿八经的踏入诊断领域，或者说，在医药和诊断领域的表现和影响力能够做到齐头并进。

前段时间写了篇文章《为什么传统生命科学企业涉足诊断领域往往不能如其所愿更上层楼？》，一言以蔽之，开拓诊断领域的业务往往需要在三个方面持续地下功夫：临床价值、可及性和支付。细究之下传统生命科学公司在上述三项核心能力上远没有达标，所以一家又一家生命科学公司摩拳擦掌地涉足诊断业务，但实际运营结果都不尽如人意。

问题来了，如果“临床价值、可及性和支付”的解释框架是成立的，那为什么医药公司不涉足诊断业务？医药公司理解临床价值、扩大可及性和解决支付方面的能力，已经在医药领域被实践验证过了。

02 咖啡馆的启发

有些咖啡馆会提供盲盒，对选择困难的客人来说，是个轻松的选项。咖啡馆为什么会推出盲盒？我的解释是：咖啡豆的最佳赏味期并不长，对于咖啡馆来说，提供多种风味咖啡豆以满足不同口味的客户、用于出品的咖啡豆在最佳状态和咖啡豆零损耗，是不可能三角。盲盒的售卖方式可以给店主一定的腾挪空间，使得相对固定的咖啡豆库存尽量接近动态的、高度异质性的客人选择。

想得蛮好的，不过客人不太确定选哪一款咖啡豆的时候为什么会选盲盒？另外，库存管理应该是大多数咖啡馆面临的问题，为什么不经常见到提供盲盒的咖啡馆？

所以可以从咖啡馆盲盒策略提取的pattern是：咖啡馆通过盲盒策略来校正对一段时间内客人偏好的预估与客人实际选择之间的偏差，从而降低对咖啡豆库存进行精准预估的难度。盲盒策略的本质是客人让渡选择咖啡的权利，而咖啡馆需要通过咖啡质量、服务等等来获得这种让渡，否则盲盒策略失效。

03 路径依赖

“路径依赖”在我的认知里指这么一种现象：由于对某种能力的娴熟驾驭，进而对这种能力产生了依赖，在娴熟驾驭和逐步依赖的过程中，丧失了发展出其他类似能力的可能性，最终能力的娴熟驾驭者只能占据有限数量的生态位，而不可能在所有的生态位上处于优势地位。或者说，路径依赖决定了比较优势。

关于路径依赖，我喜欢举的一个例子是：对瓷器的娴熟驾驭，致使中国在玻璃这门技艺上落后西人，最终决定了中国培育出来的金鱼是圆滚状的外形，国外观赏鱼是片带状的外形，前者向瓷缸俯视，后者与玻璃缸平视。影响各种路径形成的关键因素多种多样，例如《枪炮、病菌与钢铁》中揭示的地理因素就是其中重要的一种。

从人类对疾病的认知过程来看，首先对疾病能进行准确地诊断，接着阐明发病机理，最终才有可能找到有效治疗手段。这种诊断和治疗在能力获得上不同步的认知路径，是否决定了商业机构不能在诊断和治疗两个生态位上同时占据优势？下面以一些疾病为例：

1

血吸虫：1911年全面了解日本血吸虫的生命周期。1921年开始用酒石酸锑钾进行治疗，直到1975年德国拜耳与默克合作开发出多功能抗虫药吡喹酮。

2

麻风：1873年挪威医生韩森作为原初发现者确认麻风杆菌就是麻风病的致病菌。帕克-戴维斯药业公司（后来成为辉瑞的子公司）对氨苯砜进行修饰后得到衍生物，1945年普罗敏成为唯一有真实疗效的抗麻风杆菌药物。

3

疟疾：1880年法国医生拉韦朗在疟疾患者血液中发现疟原虫，直到1898年以拉格西为首的意大利学者描述了疟疾在人类的完整传播周期。采用系统筛选法，德国法本药业公司于1932和1934年分别开发出抗疟药物阿的平与氯喹。

4

结核：1882年德国人科赫证明了结核杆菌导致结核。1921年用于预防的卡介苗诞生，直到1948年链霉素投入市场，结核病终于有了真正有效的治疗药物；1952年拜尔、施贵宝、罗氏大致在同一时间合成异烟肼并证明了其抗结核的效果；赫赫有名的利福平直到1966年才面市。

在诊断和治疗能力的获得上非但不同步，而且不对称，就是说很多疾病目前只能做到诊断，还不能进行有效治疗。比如目前全球已知的罕见病超过七千种，但是能真正有效治疗的只有七百多种，只有百分之六的罕见病患者能获得治疗。所以对疾病的认知路径是否也决定了商业机构在诊断和治疗能力上的分离？

04 抓大放小

认知路径决定的依赖能否被外力改变？下表按照年收入统计了2023年在全球的诊断领域和医药领域分别排名前六的公司，通过简单计算：

1

排名前六的医药公司总收入：排名前六的诊断公司总收入=7.37:1

2

由于诊断行业的头部聚集效应相较于医药行业更明显，如果统计医药和诊断领域排名前20公司的总收入之比，上述比例接近10:1

最严谨的讨论应该按照单一病种来计算所有相关药物和相对应诊断的总收入比，但10:1这个很粗略的结论已经够用了。10:1意味着只要医药公司对符合用药患者的转换率还不满意，那么医药公司从投入产出考虑就没有进入诊断领域的动力，两者业务在体量上数量级的差距进一步强化了认知路径带来的结果。

05 企业的边界

在一个纯粹的市场经济中，企业中的每一次信息与物质的交换都可以被看作一个交易，企业本身可以被无数次市场行为替代。或者说由于比较优势的存在，逻辑上发生于企业内部的交换都可以转换为市场上（企业外部）的交易。但是事实上企业还是出现了，这是当年科斯试图探究的一个迷思，并在1937年发表了论文《公司的本质》。

科斯指出，企业的本质是一种非价格的统筹机制，为了协调、促进生产，企业管理制度和企业家代替了更细微交易的发生。（注意，这种“代替”本质上是反市场的，是计划的）而这种代替之所以发生，是由于交易成本的存在。“交易成本”也是科斯发现的，交易成本除了服务、产品的实际价格，还包括了促进交易发生本身所产生的成本。

我的理解，有时候一项交易中不能用价格体现的交易成本是非常高的，甚至高到无法计算。最近折服于哲学家陈嘉映的一个说法：凝结在日常词义里的道理往往是些很基本的道理。老话说：路遥知马力，日久见人心。从交易角度看，总会知道马力、人心，但付不起路遥和日久的成本。于是经常听到这样的感叹：能用钱解决的问题都不是问题。

由于交易成本的存在，企业会将那些维持企业自身运转所必须、且交易成本过高的外部业务内部化，直到它到达一个临界规模，这一临界规模被称为科斯天花板。此时，在企业外部仍是市场经济，但在企业内部为了抹除交易成本，它执行的是计划经济。

回到我们讨论的问题，即使治疗越来越依赖于精确的诊断，有些药物的使用和检测结果强相关，医药公司也不会内部化诊断业务。因为从交易成本的角度分析，由于医药公司的外部已经存在了一个充分竞争且高度市场化的诊断行业，医药公司并不会进一步拓展企业的边界进入诊断领域。

06 纳什均衡

科斯天花板怎么理解？每家医药公司做决策的时候也不会真考虑把所谓的经营边界划定在哪里。以纳什均衡作为工具尝试理解下科斯天花板的形成。

对于某项具体的检测业务，从检测公司视角出发的偏好依次是：我自己干；和医药公司一起干；我不干。对于检测公司自己单干当然是上策。如果和医药公司一起干也是无奈之举，毕竟医药公司介入某项检测之后，可及的市场就变小了，何况那时候医药公司可以发挥诊断和药物的协同优势。如果出于种种考虑检测公司不介入，那就等于放弃该项目的检测市场，肯定属于下策了。从医药公司视角出发的偏好依次是：和检测公司一起干；自己干；我不干。和检测公司一起干当然是上策，这样可以尽可能通过检测先把适用人群找出来。如果检测公司不介入那只能单干了，否则就没法识别适用人群了。不介入检测业务乍一看属于下策，等于完全放羊了。我们仔细分析下。

纳什均衡的表述是，战略状况下的行动=对于对方将采取什么行动的最佳反应，所以医药公司的决策应该是考虑了检测公司行为后的最佳反应。在检测公司布局某项检测业务的情况下（检测公司介入检测业务的偏好是明确的），选择不介入检测业务是医药公司的最佳反应，或者说在面对一个充分竞争且高度市场化的诊断行业的前提下，医药公司“让渡”了和药物相关的检测业务。这种让渡带来的好处是：

1

医药公司的退出使得该检测就仅仅是检测公司之间的竞争，可以吸引更多的检测公司布局。一种药物的疗效越好，发病率越高，对检测公司的“招募”效应就越明显，从提高检测的可及性上这是医药公司乐于见到的。

2

检测相关成本的外部化。

3

药物专利保护期的存在，“时间”也许是药厂最稀缺的资源，必须集中力量办大事、赚大钱。

所以我们在真实世界见到的医药和诊断公司各干各的就是一种纳什均衡，从企业或者行业的角度看就出现了所谓的科斯天花板。

07 让渡的前提

这里面还有个问题，如果某项检测和药物的使用强相关，医药公司为什么能放心的“让渡”检测环节，万一检测不靠谱最后受影响的是药厂。

为什么各国政府都集中行政资源监管IVD和LDT呢（只是对两者的监管力度不同）？我们一般会说医疗产品和服务当然要监管啊，人命关天的。但我以为，这个解释不够深入。

我们经常听到的一个说法是“劣币驱逐良币”，有一个问题我一直没想通：都已经成为“良币”了，怎么动不动就被“劣币”驱逐呢？“良币”也不傻。直到读了辉格老师的文章才豁然开朗，他的表述极具解释力。

辉格老师提出了格雷欣法则（Gresham’s Law）的一种更一般化的表述：商品的某项品质，若分布于一个消费者无法分辨、或即便有所分辨也不影响其选择的区间，那么，该品质最终将下降到这一区间的下限，即，品质高于该水平的商品将从市场消失。也就是说当消费者无法分辨商品或服务的好坏时，“劣币驱逐良币”的情况就发生了。

我们常常说“一分价钱一分货”，这是指我们在能够分辨货物好坏的情况下，可以根据货物的优劣来出价。所以，不是“良币”本身出了问题，而且消费者的知识不足导致了“良币”被驱逐。生活中稍加留意，消费者大多还是能区分假烟、假酒、假货、假钞、假唱等等的。但回到检测产品，情况就大不同了。

使用检测产品的医生、患者其实很难分辨产品品质，他们不可能从灵敏度、特异性、假阳性、假阴性、阳性符合率、阴性符合率等等方面去了解一个产品的性能。但是在技术上，又不存在一个完美的检测。怎么办？于是各国政府通过行政监管审批IVD产品，来帮助医疗工作者辨别优质的检测产品，把对检测产品本身性能的评估转变为对IVD标签的辨识，从而确保“劣币不会驱逐良币”。这个IVD的标签对于医药公司同样重要，是放心让渡检测业务的前提。

08 几个预测

医药公司不涉足诊断业务是个现象，上面是我给出的一个解释框架。如果这个解释框架成立，那么应该能得到如下可供证伪的几个预测，预测的强度由弱到强依次是：

1

已经获批和即将获批阿尔茨海默症药物的药企不会介入相关的诊断业务，包括需要进行检测的罕见病药物。

2

不会出现医药公司收购检测公司的并购案例。

3

国内的药企会逐步关闭目前的检测业务。

4

罗氏制药和罗氏诊断分离，在名义上也成为两家公司。

对真实世界的所见给出解释框架是我的爱好之一，事与愿符固然让人高兴，但事与愿违才是进步的起点。

来源：数字PCR的可能性