这是继无锡民营医院骗保事件之后，医保局的又一次重拳出击，此轮的重点目标是违规使用医保基金的药店。

据医趋势了解：针对医保基金的专项整治正在各地紧锣密鼓地落地进行。比如多地正以市为单位，进行大排查大整治行动，聚焦于定点医疗机构在2022年1月1日至2024年6月30日期间的医保基金使用情况，也就是从两年半前开始倒查。

大排查大整治的范围广且具有针对性：

• 围绕省飞行检查反馈问题清单，全覆盖逐条逐项开展大排查大整治工作；
• 组织对“利剑行动”检查内容“回头看”，对医保基金监管存量问题开展清零活动；
• 同步开展全市精神类、康复类定点医疗机构医保基金使用专项检查和全市基层定点医疗机构门诊统筹基金使用专项检查；
• 加快推进定点医疗机构医保智能场景监控安装使用等工作。

而在处罚制度方面，最近的是今年9月27日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，对定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员建立实行违规行为“驾照式记分”，每年限额12分。

01 飞行检查，突袭现场

9月27日，在国家医保局召开的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会上，国家医保局副局长颜清辉表示，今年以来，国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构数量达500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。

飞行检查在多地出动，各级医疗机构迎来新一轮严查，检查形式为大数据筛查、现场检查等。“穿透式”检查模式，在今年的医保基金检查中开始盛行。

其中通过大数据模型线索，以“四不两直”的方式开展专项检查的定点医疗机构数量达185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。此外，今年1至8月，全国各级医保部门共追回医保资金达136.6亿元。医保基金监管已经进入大数据时代。

“四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。

在此次的哈尔滨医保基金流失事件中，不难发现大数据技术在医保基金监管中发挥的作用。

据报道，国家医保局大数据中心在筛查数据时，发现有96名参保人在黑龙江省哈尔滨市的一家药店购买药品的金额巨大，甚至有参保人两年间药费超过百万元。随后，国家医保局派出专项飞行检查组，来到大数据筛查出的患者家了解情况，发现该患者两年时间内购买了约160盒共计2400片单价为7140元的药品，苏可欣（药品名为马来酸阿伐曲泊帕片），金额超过百万元，共服用了800天。

其用量已远超了临床合理用量。其服用的马来酸阿伐曲泊帕片一般在介入治疗之前短期服用，用药时间通常为5天，最长为十多天，长期使用会有风险，且药品必须由医生诊断后开具处方才能购买使用。

据患者介绍，他从生病后就开始吃苏可欣，每天三片，由儿子帮忙去药店买药取药。但据患者儿子表示，他买药时并没有用到处方。

之后，检查组前往药店进行调查，有前来购药的患者表示，此前购买高额处方药并不需要提供处方。

检查组随即对建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等四家药店展开调查，要求药店提供近期患者购药留存的相关票据。发现，药店提供的处方几乎全都是手写的。这些手写处方，开具的药品数额单张少则近千元，多则一两万元，其中很多标注来自于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院等医疗机构，并加盖了印章。但据该医院工作人员介绍，医院并不会开具手写处方。

检查组在清点药店提供的处方时，发现还有几本尚未撕开、整本的处方，但已写满了开具药品和并加盖了不同医生的签章。这样的手写处方有上万张，印章是不同的医生，对应不同的科室和用药，但字体却出自同一人。

经调查，哈尔滨宝丰大药房深业店负责人最终承认了海量手写“特药”处方，并非从医院开具，而是由一名药品的医药代表提供。另外一家药店，建柏家哈平路药店的执业药师也承认手写“特药”处方是从网上购买后再行加工的。

值得关注的是，哈尔滨建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房这4家药店，就有上万张手写假处方，涉及金额总计已经超亿元。

此外，大数据监测已成为医保基金监管的另外一只“眼睛”，通过大数据模型筛查发现可疑问题线索，追查骗保行为的案例并不少。

• 今年9月，国家医保局公众号发文称，国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局会同四川省医保部门，对自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区开展专项飞行检查。检查发现，一些医院通过车接车送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保。

02 下一轮的重点是？

同样，值得关注的是，在此事件中，参与方除了患者家属、药店，还有医药代表。为何医药代表会频繁出现在骗保案例中？

对于医药代表而言，或许是业绩承压下的不得已而为之。虽然国家在《医药代表备案管理办法（试行）》第十三条（三）中明确规定：医药代表彼得承担药品销售任务，实施收款和处理购销票据等销售行为。第十二条（三）也明确规定：药品上市许可持有人不得向医药代表实施收款和处理购销票据等销售行为。但医药代表有销售任务似乎已成为一种行业共识。

据医趋势了解，目前已有一些企业不再考核医药代表的销售指标。随着医药代表的工作回归到有效向医生传递药品信息，医药代表与医生违规开具处方牟利的事件也能在一定程度上减少。

相关数据显示，2019年至2023年，国家医保局先后共曝光了18起违法违规使用医保基金典型案件，披露了180家次定点医药机构的违法违规使用医保基金行为。其中，涉及定点零售药店共31家。

针对药店，2023年医保飞检首次将定点零售药店纳入检查范围，并对药店空刷、盗刷、串换、伪造进销存、伪造处方等行为进行了严厉打击。

今年4月28日，国家医保局等四部门联合发布的《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》显示，在今年的飞检行动中，针对定点零售药店仍是被检机构，主要查处三方面问题的内容：

• 一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。

• 二是参与倒卖医保药品。

• 三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换称医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

此外，7月25日，国家医保局发文，要求全国各地医保部门集中开展定点零售药店合规经营谈话，提醒零售药店合规经营。目前已有云南、吉林、贵州、海南、新疆等多省医保局迅速跟进，对属地定点零售药店展开合规经营谈话提醒，谈话内容重点涉及医保基金问题。

而此次哈尔滨市药店骗保行为曝光，是否意味着在下一轮飞检中，药店会成为重点监管对象？

今年9月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，对定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，全面记录遵守医保相关法律法规情况，并进行违规行为“驾照式记分”，每年限额12分。处罚对象之一就是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

然而，根据国家医保局通报，截至2023年8月底，全国定点医疗机构达到了107.8万家，其中定点零售药店达到了48.4万家，占比为44.9%。医保定点药店覆盖范围正在逐步扩大，仅靠官方力量难以监管。

10月14日，为强化社会监督作用，更好动员社会各界参与医疗保障基金监督，切实维护基金安全，根据《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号），国家医保局拟面向社会公开选聘医疗保障基金社会监督员20名。20名社会监督员的职责包括，将宣传医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识；对定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督；关注民声舆情，反映社会各方对医保基金监管工作的意见、建议等。

当下，从官方到民间，从机构到个人，不难看出，医保监管正在持续升级。整个行业，未来，监管手段一定会越来越多，处罚越来越严。

来源：MedTrend医趋势