• 9月10日，满洲里市医保局公告40家定点医药机构做出责令整改，暂停医保服务协议；
• 9月12日，赤峰市医保局公布57家定点医药机构主动申请解除医保服务协议；
• 9月25日，新疆医保局通知解除160余家定点医药机构医保服务协议；
• 9月29日，兴安盟医保局发布公告，截至当日，该地100家医药机构因违规被中止或解除医保服务协议，104家医药机构主动退出医保服务协议;
• 10月14日，临汾市医保局发布解除41家定点医药机构医保服务协议的公告；
• 10月15日，福州市医保局公布今年1-9月解除医保服务协议的86家医药机构；
• 10月21日，成都市医保局发布解除356家定点医药机构医保服务协议的公告；
• 10月22日，青海海西州医保局解除24家定点医药机构医保服务协议......

保守估计，9月以来，全国各地大大小小“解绑”医保的定点医药机构达上千家。包括综合医院、口腔医院、体检中心门诊部、诊所等各种医疗机构类型。

为什么以往挤破头也要挂上的“医保定点”招牌，如今却争抢着“撇清关系”？在被解绑医保的趋势之下，这些机构日后如何生存？

01 解除医保协议的原因始末

作为医保定点医药机构，什么情况下会被解除医保服务协议？

解除医保服务协议是一种双向行为，一般而言，很少会有医药机构主动中止或解除医保服务协议。事实上，作为行政协议的一种，公立医疗机构更是不被允许主动提出中止或解除医保协议。

根据2021年2月1日施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局2号令）第四十三条，经办机构可以解除医保协议的情形有14种情形，其中：

• 第3种为经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为。
• 第5种为拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的行为。

截图自《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

零售药店方面，根据2021年2月1日施行的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局3号令）第四十条之规定有17种情形，其中

• 第4条为以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的行为。
• 第5条将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的行为。

截图自《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》

对于协议的签订，一般要先经过统筹地区经办机构评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估，之后统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构、零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。医保协议期限一般为1年。

两份《办法》均有规定，对于被解除的机构，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

02 审查风暴席卷行业

今年4月，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

此后，几乎每个月都有震动行业的标志性事件发生：

• 6月，国家医保局发布公告约谈“中国四大连锁药店”之一一心堂，这是国家医保局成立以来首次约谈连锁药店。
• 7月，河南周口太康县太康神华医院解绑医保的消息引起热议，当时有人将其称为医保基金强监管之下“全国第一家主动解绑医保的医院”。
• 9月，民营医疗机构无锡虹桥医院遭放射影像科朱医生实名举报骗保行为全国轰动，国家医保局迅速派出飞行检查组进驻医院，查处涉案金额高达2228.4万元。
• 10月15日，央视新闻曝光黑龙江哈尔滨4家药店假处方案件，总计金额过亿元，将骗保整治的目光转移至医保定点药店。

据医趋势了解，原定于聚焦定点医疗机构在2022年1月1日至2024年6月30日期间医保基金使用情况的排查已经接近尾声，今年国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份。

如火如荼的稽查风暴颇具成效，两个数字鲜明对比：2023年，全年追缴涉案医保基金共11.4亿元。今年仅1-9月，这个数字就达到160.6亿元。

九月以来，国家医保局官方微信公众号持续发布地方医保部门曝光的违规案例。一些严重违规的定点机构不但要退回全部违规使用的医保基金，还要面临巨额的行政罚款。

10月8日，国家医保局召开一线基金监管落实改革决定实践体会分享会（以下简称会议），所有局党组成员全部出席。会议强调，当前医保基金监管形势依然严峻复杂，各级医保部门查处了一大批欺诈骗保案件，其中一些地方拉拢群众虚假住院、无指征住院普发高发，无资质行医、伪造医疗文书、篡改检查检验报告、虚构诊疗项目等行为明目张胆，让人触目惊心，引发社会公愤。

以重庆合川区康宁医院为例，据国家医保局披露，该院是精神病专科医院，医院定期给员工下达住院指标，由医院社工部联络附近街镇居民住院，明码标价每拉1人住院付介绍费300元。不仅如此，该院常年大量收取精神病患者经颅磁刺激治疗费用，2022年以来收费达9.5万人次，但检查发现，2024年7月，仅个别病人进出经颅磁刺激治疗室，84%已收费患者从未踏足治疗室接受治疗。

这些情况充分表明，打击欺诈骗保刻不容缓。会议要求，要“重拳”出击、“铁腕”整治，发扬斗争精神、提升斗争本领，聚焦欺诈骗保的重点机构、重点线索、重点问题开展集中攻坚，不留盲区、不留死角，对行为特别恶劣的予以“点名道姓”公开谴责。

03 数十万家零售药店大洗牌

事实上，无论是对药店还是民营医疗机构来说，“医保定点”都是一块极具吸引力的引流招牌。

有行业人士认为，在医保部门加大骗保打击力度的大背景下，一批靠骗保生存的民营医院和药店的生存土壤将不复存在，一旦被取消医保资格，一方面要面临巨额罚单；另一方面，再恢复医保定点资格的概率极小，打击是十分致命的。

比如2020年3月，昆明市医疗保障局通报称，昆明新康生耳鼻喉医院通过宣传免费住院、免费接送病人等方式，诱导、组织参保人员住院。医保部门依据相关规定，责令退回违规费用1478.56万元，扣除服务质量保证金52.93万元，合计追回费用1531.49万元，并终止医保服务协议，关闭医保支付系统。该医院一名投资人向媒体透露，医院原本就处于亏损状态，再加上医保处罚，医院已经破产清算了，损失惨重。不久之后，昆明市卫健委就发布了关于注销昆明新康生耳鼻喉医院的公告。

体量庞大的民营医疗机构尚且如此，孱弱的中小定点药店更是经不起任何风浪。

10月21日，成都医保局发布《关于解除成都市356家定点医药机构医保服务协议的公告》，根据公告名单，一次性解约356家医药定点机构中，其中药店235家，占比66%，占绝对大头。因其样本量较大，或具有一定参考意义。

2023年2月，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

这从根本上影响了医保定点药店行业的市场规模，理论上定点药店所能够分配到的基金额度多了上千亿。

• 截至2023年底，全国基本医保基金累计结存总额47855亿元，其中职工统筹基金、职工个人账户和城乡居民医保累计结存分别为26406亿元、13860亿元和7589亿元。一个变化是，2023年的职工医保个人账户收入同比下降18%至6245亿元，减少的1389亿元被计入职工统筹基金，使用范围为定点药店、医院门诊。

不过，也是在多重政策变化之下，数十万中小药店面临多方生存压力：一是医保基金在定点零售药店支出占比越来越大，不合规问题也越来越多，监管的强度也随之拉升；二是线上医药电商医保支付放开之后，一些互联网运营能力较弱的单体药店或被大量淘汰出局。

在强监管之下未来如何自处？对于所有医保定点药店和民营医疗机构来说，是时候重新思考这个议题了。

来源：MedTrend医趋势