1、DRG与DIP的底层逻辑

DRG和DIP都是按病种付费的具体形式。DRG是根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，将每个住院病例对应进入不同的诊断相关组，使复杂的医疗行为可比较、可评价。而DIP则是利用大数据优势，归集一定区域范围内全样本病例数据，通过对“疾病诊断”与“治疗方式”进行组合，穷举形成DIP病种，并选取覆盖绝大多数病例的DIP病种成为核心病种，确定病种的付费标准。这两种方式相较于传统的单病种付费，能够明显扩大覆盖的病种范围，提升管理精细度，并有效控制基金风险。然而，尽管DRG和DIP在理论上具有诸多优势，但在实际操作中却暴露出了一些问题。

2、医生为何不敢看病？

DRG改革后，医生不敢看病的现象日益凸显。这背后的原因主要有以下几点：

DRG付费下，医保部门对高倍率患者按照一定的比例依然实行按照项目付费，还有单议病种等。由于医保部门宣传做的不好，医院培训不到位，导致医生对DRG政策理解不透，无法准确判断哪些病例适合DRG付费，哪些病例需要按项目付费。DRG由于分组少，导致组内医疗费用差异大。对于一些危急重症患者，灵活度处理原则不高，倍率设置区间太大，导致接诊危急重症患者的医院亏损较大。医生在面临这些病例时，往往因为担心亏损而不敢收治。

DRG付费基于区域医保预算总额，给医院按照总权重及费率/点值结算。由于医保预算做的不合理，或者区域医保预算紧张，住院患者增长较快，或外转患者费用占比较大，导致区域DRG费率/点值贬值过快，接诊危急重症患者亏损更多。

DRG医疗风险转嫁：面对医患关系本来就紧张的现状，对于危机重症患者，医生承担风险意愿本来就不高。加上医疗费用DRG付费的控制，区域内中小医院与医保部门的话语权较小，大医院话语权好一些，外转的患者医保部门“鞭长莫及”，监督管理成本较高，导致更加速了推诿转院患者现象的发生。

医疗机构管理粗放：在实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。医生在面临复杂病例时，因担心费用超标而受到警示或处罚，因此不敢收治。

3、医院为何不敢要人？

与医生不敢看病相对应的是，医院也不敢轻易收治病情复杂的病人。这背后的原因同样复杂多样：

经济压力：在DRG付费模式下，医院的治疗费用若低于打包价，则能获得利润；若超出打包价，则会出现亏损。因此，医院在面对病情复杂的病人时，往往因为担心亏损而不敢收治。

医疗风险：病情复杂的病人往往伴随着更高的医疗风险。在DRG付费控制下，医院若因治疗不当导致患者死亡或残疾，不仅可能面临巨额赔偿，还可能影响医院的声誉和评级。因此，医院在权衡利弊后，可能会选择推诿这些病人。

政策限制：尽管DRG和DIP在理论上能够覆盖绝大多数病例，但在实际操作中，仍有一些特殊病例无法纳入其中。这些特殊病例往往费用较高、治疗难度较大，医院在面临这些病例时，往往因为政策限制而不敢收治。

4、如何看待这一医改？

尽管DRG和DIP改革在实际操作中暴露出了一些问题，但我们不能因此全盘否定这一改革。事实上，DRG和DIP在提高医保基金使用效率、降低个人负担水平、改善群众就医便捷性等方面取得了显著成效。医保部门应加强对DRG和DIP政策的宣讲和培训力度，确保医生和医院能够准确理解并正确实施这一政策。针对DRG和DIP在实际操作中暴露出的问题，医保部门应及时调整和完善政策细节，如增加分组数量、优化倍率设置区间、合理确定费率/点值等。对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请。通过特例单议制度，可以确保这些特殊病例能够得到合理的医保支付。加快推进医疗服务价格改革，建立科学合理的医疗服务价格形成机制。通过价格杠杆作用，引导医疗机构和医生合理提供医疗服务，降低医疗成本和提高医疗质量。

来源：IVD青年人