十有八九会摇头叹气：“别提了，每年都改，每年都压，政策比病都复杂。”

你再去问一个普通人：“你交了医保，看病能报多少？”

多半也只会糊里糊涂地说：“报了一些，但自费也不少，看不懂。”

其实，不光是医生和患者，很多医疗行业的从业者，对中国医保支付这几十年的发展历程都说不上来。

但你要是不弄清楚这个来龙去脉，就很难理解今天的种种现实：为什么医生越来越苦？为什么患者越来越焦虑？为什么医院越来越难过？为什么医保越来越严？

这一切的答案，都藏在医保支付的历史里。

一、计划经济年代：看病不要钱，医疗也不贵（1949—1978）

新中国刚成立那会儿，国家一穷二白，医疗资源紧张，但制度却极其理想化。那时候的医疗是“福利”，而不是“商品”。

1. 城市里有公费医疗和劳保医疗

所谓公费医疗，就是国家机关、事业单位的工作人员和他们的家属，生病了由国家财政出钱看病吃药，一分钱不掏。

劳保医疗是给国有企业职工的，也是单位出钱包看病。

只要你是体制内人员，看病基本不花钱。不但不花钱，很多时候还“不当回事”——因为医生少、设备差，大家对医疗的需求其实也不高。

2. 农村有合作医疗

在农村，搞的是“赤脚医生”加“合作医疗”，就是村集体出点钱、村民自己出点钱，组成一个“合作医疗基金”，大家共同承担。

那时候农村人得病，能扛就扛，扛不过才去村卫生室看一看，能打一针解决，绝不输液，更别说检查、手术。

3. 那时候为什么能这样？

因为看病还不贵，也没什么技术含量。

医生主要是开点消炎药、打针吃药，偶尔来个小手术，医疗支出总量很小，国家财政还兜得住。

但随着人口增长、生活水平提高、疾病谱变化，这种“包干式”福利制度越来越难以为继。

二、市场化改革：医保退场，医疗商品化（1978—1998）

1978年之后，改革开放的春风吹遍中国，也吹到了医院里。

1. 医疗单位被推上“自负盈亏”的轨道

过去医院是靠财政拨款养着的，“吃大锅饭”。但财政紧张，医院变多，政府兜不住了。

怎么办？“你们自己去找钱吧！”

医院于是被推向市场：“自负盈亏、以创收养医”。这话听着熟悉吧？现在还在讲。

2. 公费和劳保制度逐渐崩溃

老办法已经撑不住了。

🔹单位压力大：企业经济困难，承担不起所有职工的看病钱。

🔹政府财政吃紧：公费医疗越来越贵，不得不压缩。

但新的医保体系还没建起来，于是大批人就这样掉进了“无保障”的状态。

3. 医疗开始商品化，患者看病难、看病贵

医院想活下去，就要靠“多检查、多开药、多住院”来创收。

医生的收入也跟“业务量”挂钩：你开多少药、做多少手术，直接决定你拿多少钱。

一时间，过度检查、乱开药泛滥，患者成了“摇钱树”。

但别忘了，那时候多数人根本没有医保，看病的钱完全自己掏。

农村这边更惨。

集体经济解体，合作医疗瓦解，农民生病就是“纯自费”。你家里出不起钱，那就硬扛。

很多人因为看不起病被拖成重病、慢病、甚至丧命，“因病致贫”“因病返贫”成了普遍现象。

这个时期，中国的医疗体系正在经历“去福利化”和“市场化”的痛苦转型，但医保制度却一片空白。

三、现代医保制度起步：三大体系开始建立（1998—2009）

1998年是中国医保史上一个分水岭。

在此之前，医保是单位、集体各自承担，碎片化、无体系。

这年，国家正式启动“城镇职工基本医疗保险制度”，拉开了全民医保建设的序幕。

1. 职工医保制度确立（1998年）

🔹政府不再兜底，让单位和个人共同出钱。

🔹建立“统筹基金+个人账户”的双账户结构：个人账户主要用于门诊报销，统筹基金主要用于住院。

🔹鼓励社会化管理，由医保局（或劳动保障部门）统一管理。

这时候虽然覆盖面不大，但逻辑开始建立：看病可以报销了，医疗不是纯自费了。

2. 农村重建合作医疗：新农合来了（2003年）

非典之后，国家意识到基层医疗太薄弱，决定重建农村保障机制。

新型农村合作医疗应运而生。

🔹中央、地方财政各出一部分钱，农民自己交一点（初期很少，比如10元/年）。

🔹以“大病统筹”为主，小病不怎么报。

🔹各地试点，逐步推广。

3. 城镇居民医保制度建立（2007年）

还有一批人“既不是职工，也不在农村”：比如小孩、老人、自由职业者、灵活就业人员。

于是2007年开始推行“城镇居民基本医保”，让这类人群也能参保。

到2009年前后，这三大医保制度已经把大多数人群都纳进来了：

🔹职工医保（有单位的人）

🔹居民医保（城市里无业、自由职业）

🔹新农合（农村居民）

虽然起步不高、待遇不统一，但这是中国全民医保的雏形。

四、全民医保阶段：人人有医保，问题开始暴露（2009—2015）

2009年启动新一轮医改，明确提出“人人享有基本医疗保障”。

1. 覆盖面迅速扩大

🔹到2011年，全国参保人数突破13亿。

🔹覆盖率超过95%。

🔹老百姓看病终于不用全部自掏腰包了。

2. 医疗支出迅速上升

医保有了，人也多了，大家都愿意看病了。

医院人满为患，检查、药品、手术需求井喷式增长。

与此同时，“以药养医”的机制还在：医院还是靠检查、药品挣钱，医生收入还是和创收挂钩。

3. 医保基金开始吃紧

🔹一个病人能报销80%，但医疗总花费从几千涨到几万、几十万，医保还是“很吃力”。

🔹一些地方医保账户入不敷出。

医保基金的“天花板”问题被摆上桌面。

国家开始意识到，医保不能只是“多报销”，更要“花得合理”。

于是，支付方式改革开始推进。

五、支付方式大变革：控费控出来的现实（2015—至今）

2015年之后，中国医保制度进入了“精细化控费”阶段。

关键字有三个：总额控制、DRG/DIP、智能监管。

1. 按项目付费的弊病暴露

以前医保是“你做多少、我给你报多少”，叫“按项目付费”。

这个机制鼓励多服务、多开药、多住院，容易诱发过度医疗。

于是，医保局决定改革支付机制。

2. 总额预算制度推广

🔹每年给医院一个“医保预算”：比如你今年医保基金只能花1亿元。

🔹医院不能随便用医保，超了你自己掏。

这就让医院变得非常“谨慎”：年底不敢多花，怕超额。

医生也不敢多开检查，多收病人，怕“医保穿底”。

3. DRG / DIP来了

DRG：把疾病分组，比如“阑尾炎”“肺炎”“脑梗”等，每个组定一个“标准费用”，超支部分自己承担。

DIP：每种病有分值，医院按“总分值”获得医保资金分配。

这两个机制的共同点是：让医生“重质量、控成本”，不要乱做项目。

但副作用也明显：

🔹医生怕踩线，不敢收复杂病人；

🔹一些医院干脆把高成本患者“外转”；

🔹医生、护士加班加点，却绩效越来越低。

4. 药品耗材带量采购：砍价风暴

🔹医保局“集采”：全国一起团购药品、耗材。

🔹药价下降幅度巨大，有的品种降幅超过90%。

这对老百姓是好事，看病确实便宜了。

但医院和医生收入也被连带砍了一块：没了药品提成，服务价格又提不上来。

5. 医保智能监控上线：一切都要合规

🔹医保局建立“实时审核系统”：医生开的每一张处方、做的每一项检查，都能被审查。

🔹AI识别违规：挂床、分解住院、超指南用药……一个都不放过。

医生被管得越来越细，但并没有得到相应的激励。

六、现实困局：医生不想干，患者不满意，医院快撑不住

走到今天，中国医保制度在“控费”上确实取得了一些成果，但也带来了前所未有的困境。

1. 医生苦不堪言

收入下滑：绩效靠“跑量”，但“量”被控死了。

🔹精疲力尽：政策天天变，标准天天调，医生像走钢丝。

🔹业倦怠：干多干少一个样，越来越多医生躺平。

2. 医院负担沉重

🔹药品耗材没钱挣，服务价格上不去，政府补助不够。

🔹一些医院开始亏损运营，有的甚至关门。

🔹公立医院叫苦连天，民营医院活得更难。

3. 患者仍然焦虑

🔹虽然有医保，但大病自费依然不少。

🔹还有很多“术前不报、术后不给报、门诊不给报”的情况。

🔹医生态度差、服务不好、排队时间长……让人不满意。

七、未来往哪走？可能的几条路

医保制度要持续，就得“既控费、又保命、还能激励”。

未来可能会有几个趋势：

1. 从“治病付费”到“健康付费”

以后不是你生病了医保才出钱，而是平时就会有“慢病管理、健康干预”的打包服务，医保愿意为“效果”买单。

2. 服务价格会逐步调整

医生手术、检查、会诊的“劳务价值”被严重低估，未来可能会逐步提高，让医生靠技术挣钱。

3. 医保基金更加精细化管理

每个病人、每次住院、每张处方都可以算账，医保会更像一个“精算师”。

4. 民众将更多自担责任

未来医保可能不会“包所有”，个人自付比例将上升，同时鼓励商业保险、互助保障作为补充。

最后总结：

中国医保支付制度，从“统包统花”，到“市场创收”，再到“全民控费”，几十年一步步走来，是不断试错、不断修正的过程。

这不是哪个部门、哪个行业的问题，而是一个国家级的系统工程。

如果你是医生，希望你理解医保的压力；

如果你是患者，也希望你理解医生的不易；

如果你是医保管理者，更要理解一线的真实声音。

理解，是走出困局的第一步。

我们都在这套制度里生活，我们都有参与、改变的机会。

这，就是中国医疗医保支付的故事。

来源：超声介入技术