FDA据风险将医疗器械分为三大类。

I类器械为低风险器械。如，纱布、轮椅、牙刷等

II类器械为中等风险。如，缝合器材等；

III类器械为高风险，“支持或维持人类生命，对防止人类健康损害具有重大重要性，或存在潜在的、不合理的疾病或伤害风险”，如心脏起搏器。

约四分之三的I类器械和一小部分II类器械可有资格获得“豁免”，这意味着不需要安全性或有效性证明，也不需要临床试验即可上市。

大多数的II类器械必须通过501（k）流程通过证明与其它类似的器械实质性等效（在预期用途和技术上）来被许可。（这有点仿制药的意思了）

III类器械风险最大，通常需要上市前批准（PMA），这是FDA对器械要求最严格的流程。

如III类器械与现有器械仅有微小变化，则可能不需严格PMA流程，申办者可通过513（g）向FDA申请重分类该器械，最终寻求通过不太严格的 510（k）获批。

2、PMA途径上市批准

上市前批准，英文全称Pre-market approval，简称PMA是最严格的器械上市申请，这类似创新药上市申请。

通过PMA上市，必须有足够的科学证据证明器械的预期用途是安全有效的。

临床证据一般要达到I级或II级证据才能获FDA对III类器械的批准。（注意，这里的I类和II类是临床证据分类，而非医疗器械分类）

临床测试常涉及一系列研究，从首次人体使用到大型、多中心、前瞻性、随机对照试验（“关键”试验）。

关键试验可能需多达1000名受试者，以及治疗后的1-2年的随访。试验的复杂程度取决于设备的性质及拟用途。

3、PMN途径上市

PMN也称510（k）是一种器械的快速通道流程，申办者证明其器械与已批准和销售的现有器械等效，类似于仿制药上市申请。

当前正在接受PMA审核尚未批准的设备不能用作其他新设备PMN中的参比设备。

FDA可能会在提交申请时因参比设备不符，并拒绝510（k）申请，然后设备不得不进行完整的PMA。

PMN流程和仿制药的等效性试验类似，因此也带来了很多非议，主要是考虑等效性证据不足可能给患者带来了额外的风险。

另一个问题是，通过PMN的设备仅比其前身略有改进，而非真正创新，但仍可为此收取“新”设备的溢价。

还有一类设备，没有参比器械，但又是低或中等风险器械（不符合510（k）），这类设备可以新归类为“De novo”器械，依然可以通过PMN，而非更严格的PMA上市。

4、HDE途径上市

人道主义使用设备豁免（HDE）是指预计每年治疗或诊断影响美国不到 4000 人的疾病的设备，这就类似孤儿药上市申请政策了。

HDE通过FDA的孤儿产品开发办公室审批。除获FDA批准外，使用HUD 还需当地IRB的批准和监督 。

HDE与PMA类似，差别在于不需疗效的科学证据，主要是因为可能需数年时间才能找到足够受试者来提供有统计学意义的有效数据。

总之，医疗器械和药物类似，都有多个FDA的上市途径。包括了需要有效和安全性的创新路径，以及和参比可比的仿制路径，及特殊情况紧急使用路径。

5、上市后的市场准入

获批不是终点，销售才是终极王道！

医疗器械获得FDA批准后，要想获得报销和市场准入，首先，在 Medicare下为设备进行编码（CPT I或者III），这是承保和付款的起点。

I类CPT代码是预先存在的、覆盖支付的代码，它被广泛接受且易于进入市场；

独特或新颖的设备需要新代码，如III类CPT代码。III类CPT代码下的设备在支付报销方面可能面临挑战。通常，须提供全面的临床试验数据或真实世界的证据，以满足保险公司证明对患者护理有积极影响的标准。

Medicare是最大的付款人，拥有公开的报销率和承保政策，它也是其它商报支付的锚定基础。

不过，由于精算数据、风险评估和商业保险市场竞争因素的差异，私人保险公司通常与Medicare的承保范围或支付决策不完全一致。

私人保险公司可能需更严格的有效性证据，并参与更艰难的定价谈判，从而导致比Medicare 更多样化的报销情况。

另外，设备或器械在临床的不同使用途径也会决定报销和支付的情况。

住院产生的费用通过DRG支付的，了解DRG系统和NTAP至关重要，这些框架会影响医院在住院环境中采用新的、更昂贵的设备的意愿。

医院门诊通过APC报销，使用CPT和HCPCS代码准确报告项目和服务。使用新设备的可放入已建立的临床APC中以设置支付率，或有资格据设备直通或新技术APC进行支付。

医生服务，会根据Medicare医师费用表（PFS）支付，这会基于工作、执业费用和医疗事故的相对价值单位（RVU）。

FDA以及全球其它国家，支付的逻辑是一样的，你不懂就没法被合适的规则覆盖和付款！

6、战略规划考量

归根结底，医疗器械在市场上的成功取决于能否获得保险支付，而保险范围取决于临床效果，者通常需要数年的时间。

开发医疗器械的战略规划，不能限于获得FDA批准，还要考虑后续的保险覆盖和收费。

在立项之初就将监管审批与报销策略同步于规划中，评估财务可行性。

通过选择合适监管途径，从早期阶段整合市场准入和监管团队，并在设计中考虑报销。

基于上述的周密设计，开发医疗器械才有可能获得巨大的商业回报！

所以，评估产品管线，或者一个新的公司的时候。不要光听所谓的创新技术、高端团队啥的，要看看他们的商业逻辑！

来源：胖猫的生命科学札记