10月1日起，湖南省开启在全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算工作。

这份在2023年8月由湖南省医保局、卫健委、财政厅发出的文件，一经发布即引发一些关于“取消医院回款权”的误读。

9月初，湖南省医保局在线辟谣：

医保基金与医药企业实施集中带量采购产品直接结算，并非医保部门取消医疗机构货款“支付权”或“回款权”，而是在医疗机构授权的前提下、对集中带量采购药品耗材履行“代购权”的理念，为缩短医药货款结算周期、降低医药流通成本实行的医药货款代付抵扣，不应误读扭曲和过度炒作。

不过，“直接结算”作为政策方“解决医院回款难”问题的一种尝试，仍然吸引了大量的关注。

毫无疑问，这种方式将对生产商、代理商、医院、医保等各方所构成的采购链条进行重构，也肯定会触动既得利益者的“蛋糕”，在后续的推进中少不了阻力。但随着改革进入“深水区”，让人“痛”的政策才会最有价值。

“一身的贷款。”张宇苦笑着说，“从事IVD代理这个行业的，基本上房、车都抵押出去了。”

对于张宇来说，合同上的账期是三个月也好，半年也罢，最终现实里都很难实现按时回款。如今，IVD领域的医院回款基本上都会拖延一年到一年半的时间。疫情三年时，有些医院会拖延两年甚至三年。

“现在很多大三甲医院有招标采购，但都不太敢去做了，押不起。白纸上都是数字，都是应收款，真的把公司拖得已经转不动了。”张宇表示，收缩成为代理商们的选择。一个同行去年将供货范围缩减至6家医院，今年只剩3家，“他说不行就不干了，因为拖不起了。”

代理商的压力，来源于贷款与现金流。

从生产商拿货的钱，多来自贷款。这也就意味着，当医院回款越拖越长，代理商需要偿还的利息就越来越多，利润被一点点摊薄。

更为危险的是现金流。IVD是一个需要月月供货的领域，在回款拿不回来的情况下，代理商还需要维系每月的订货量。“不能断供，断供后这家医院就不用做了，医院内的坑位是有限的。”

但有的时候代理商也会忍痛切断供应。比如，代理商每月给医院供20万的货，医院每月给经销商回款1万，月月如此，循环往复，形成一个超大的无底洞，代理商“供不起”。

与IVD相比，医疗大设备领域医院回款的状况要稍微好些。“一般情况下，也就拖个一两个月。”已经在医疗大设备领域摸爬滚打几十年的杨帆告诉医趋势。

这与大设备的回款结构有关。医疗大设备的回款结构通常有两种：361结构、91结构。361结构，即预付款30%后设备入库，装机验收合格后付款60%，剩余的10%在质保期到期后完成付款；91结构，即装机验收合格后付款90%，剩余的10%一般也是在质保期以后付款。

当下，医院合同的质保期一般至少是2-3年，还有的质保期达到5年。对于大设备来说，质保期结束之后，基本都能拿到。

但经销商数量缩减的趋势是共通的。自2017年“两票制”实施以来，医疗器械各个赛道经销商的数量快速缩减。80%的市场，被20%的经销商抢占，中小经销商你争我夺、全力厮杀也只能在余下20%的份额中分到一点残羹。

一方面大型医院配送商门槛非常高，几乎仅有国药、上药、华润等流通巨头能中标；另一方面，在设备入院领域类似趋势也逐渐明显，30%-50%设备销量往往来自于赛道前十的经销商，依靠规模优势，大批中小经销商的市场被头部企业蚕食。

从医院的角度，为什么回款难？关于这一点，大家的共识是：医院没钱。

过去几年，医疗改革持续深化。药品、耗材“零加成”的政策下，医院收入结构正在发生巨变，医院的特色以及医生的水平直接影响了医院的患者量以及收入水平。公立医院财政拨款以及医保结款是否及时，更是直接影响到医院的回款能力。

与此同时，医院有很多自己着急做、想要做的事情。比如内部费用的开支，或者医院的扩展壮大，或者是一些项目的投放。医院尤其热爱的扩张和基建，更是需要大量投入的领域。

对于代理商来说，医院什么时候能回款，与两大因素有关：一是盯的勤不勤，一是关系好不好。

盯的勤不勤，指的是跟进“从开发票到付款”整个流程。

想要加速医院回款，“盯发票”是一个很重要的流程，而且是绝对可以减少应收账款的重要管理环节。

代理商们经常遇到的情况是，发票“找不到了”。可能是企业的业务员没有把发票给到客户，也可能是医院的办事人员忙忘了。无论是找发票、还是作废重开，都是有时间成本的。因为没有发票，就没有办法入账。而医院的付款账期，常常是从入账到系统的那一刻，才开始计算的。

关系，是中国人最不爱讲、最不能摆在桌面上讲的事情。但对于医院来说，在可以用于给供应商回款的资金有限的情况下，关系好坏就会起到一定的作用。因为“反正都是压钱，压谁的都是压。关系好了他也压，但是回的就快一点。”

结合这两大要素，徐帆表示，“最关键的是先把发票入账，报到系统里。比较稳妥的方法，是看着相关人员把账做进系统里，甚至帮医院的人跑跑腿，直接将资料送到上一级部门。之后在哪个部门卡住了，再去哪个部门做工作。”

并非所有的回款都可以通过盯流程、谈关系的方式拿到，行业里面做得久了，就会碰到一些死账、坏账，怎么也催不到回款。

对于诉诸法律这种手段，代理商往往慎之又慎，且往往止步于发律师函。

“因为只要决定走法律途径，这家医院你就肯定失去了，肯定不可能再做了。”张宇补充说，“在这个行业里，你跟医院打一场官司就出名了，这会为别的代理商来攻击你的理由。比如竞标的时候，他说‘院长这家公司你可要谨慎点，你要不给他钱，他就给你打官司’。他不管你要账是不是合理的。”

基于种种原因，虽然也有起诉打官司的，但一些代理商要不到款，最终也只能选择不了了之。

对于这一“解决医院回款难”的尝试，代理商表示，“出发点是好的，但实际操作起来还是有困难的，因为货的接收与货的付款是两个部门，一个是医院，一个是医保基金，如何避免出现两个部门之间的扯皮现象？除此之外，会不会存在权力转移的风险？”

而对于IVD领域来说，即便这一举措能够缩短回款时间，集采也仅占医院采购量的10%-20%，其余80%的量还是会按目前的模式运转。

如何解决医院回款难题？

或许要从“机制、人员、监管”三个方面下手，三管齐下。

机制上，医院关于回款的运营机制还需要完善。

比如，是否要求货物与发票一起送到？物资中心或者是采购部门能不能第一时间去整理货物和账单一致性？是否可以要求拿到发票后多长时间内必须入账；比如对于代理商的欠款，规定多长时间内必须还完……

人员上，需要进一步提升对于回款的重视度，提高契约精神，尤其是医院院长。“即使没有机制，院长心里有回款这个事儿，他们也会催着去抓紧办，但是往往他们不重视这块，可能就把这个事情往后拖。”

作为医院的一把手，医院院长的不重视会带来医院自上而下的不重视。

监管上，卫健委、财政部、医保局甚至审计部门，对于医院回款环节的监管细则、监督力度，以及监督是否落实到位，这些都影响到医院的回款。

对医院院长在钱款的使用分配上是否有一些制约？比如财政拨款1000万，原计划用于代理商回款的部分是否对应给付？在出现问题时，惩罚的方式是否让医院感到痛……

医院回款难，一直是行业的痛点，也是滋生医疗腐败的“温床”。医疗反腐之下，更应该对根本问题朔本清源，至少有地方开始行动了。

随着政策的推动：医保直接结算集采药品耗材货款，势必将改善一些问题：部分药企、械企的现金流将得到“回血”，也有望阻断药品器械流通的不法利益输送；但另一方面，取消回款权，医疗机构将面临更大的财政压力，以及更为严峻的药品耗材质量管理的挑战。