我们都知道，IVD企业如果要进入美国CLIA实验室，要么走门槛较高的FDA路径，要么走成本较低的LDT路径，而选择哪条路径也都根据IVD企业自身的资金实力和研发实力决定的。

9月29日，FDA单方面宣布将通过法规修改（Rulemaking）的方式接管LDT，这一举动跳过了美国国会以及CMS，美国国会参众两院的资深共和党议员在第一时间都公开宣布发对FDA的这一举措。

如果FDA成功完成接管，这将是美国历史上FDA首次跳过国会进行联邦法规的修订，也将对美国的IVD行业带来巨大的冲击。 

为了帮助国内的IVD企业了解FDA这一举动对美国IVD行业的影响，以及对于我们国内想进入美国市场的IVD企业的影响，我们整理了目前在美国癌症IVD企业的LDT营收，可供企业参考在美国癌症检测LDT营收的天花板可以到哪里？以下除了Exact Sciences的Cologuard通过FDA认证之外，其他公司的检测基本上都是以LDT的方式提供检测服务。

从以上数据我们可以看出，在美国最好的以LDT开展业务的公司（比如遗传肿瘤检测公司Myriad Genetics和Invitae、血液癌症筛查公司Guardant Health），一个季度的检测收入都超过1亿美元。

而作为获得FDA认证的结直肠癌早筛产品Cologuard营收（2022年年报中披露，每次Cologuard的检测带来的营收为1,200-1,300美元，而Exact Sciences提供了超过100万次，占Screening营收的80-90%，因此我们暂以Exact Sciences的Screening营收来算Cologuard的收入），可以看出是单纯开展LDT业务企业营收的2倍以上。

在FDA和LDT这两种不同的模式下，尽管检测公司可以选择高投入高回报的FDA路径，但FDA认证也因为高投入风险较高，有可能会造成“竹篮打水一场空”。

拿EpiGenomics为例，它的血液结直肠癌早筛产品Epi proColon于2016年4月获得FDA认证，但是最终因为产品性能不好，始终无法变现，让EpiGenomics最终被New Day Diagnostics收购。

因此几乎所有的美国癌症检测IVD企业都选择LDT这个低成本的方式通过CLIA实验室提供检测服务来打开美国市场。

但是，9月29日FDA发布针对监管LDT的法规修订征求意见稿（Rulemaking），试图打破这个平衡。10月5日，我们在直播间讨论了这次FDA发布针对监管LDT的法规修订征求意见稿（Rulemaking），通过美国法律体系和制度，以及资本市场的角度来判断这次FDA的举动会对美国LDT行业带来的影响，并且认为FDA全面监管LDT尽管不太现实，但LDT在美国的要求会越来越严格。（详情可见《深度分析：FDA发布4年接管LDT方案，这次会成功吗？》）

FDA的监管将会提高市场门槛

FDA列举了目前LDT的多个问题来解释为什么FDA现在要来监管LDT，但此举也引发临床实验室行业的担忧及讨论。

行业内最主要的担忧是如果LDT的检测需要像IVD受到FDA的监管的话，企业除了要承受高额的上市前成本（大量的临床试验费用），还要承担因FDA人手不足导致延迟上市的时间成本。因此从成本的角度来看，这会造成未来进入美国市场的门槛也会越来越高。

尽管FDA在通过去年的预算法案Medical Device User Fee Amendments V来招募更多的审查人员，并且未来也可以继续通过预算法案来维持机构的运营。但是如果FDA开始监管LDT，所需要的审查人员数量众多，从长期来看，FDA为了维持运营，势必会向企业收取更高昂的申请费用。

正是因为整个美国IVD行业对FDA直接接管LDT前景抱有持疑的态度，像美国先进医疗技术协会AdvaMedDx的执行董事Zach Rothstein和咨询公司Health Advances的合伙人Donna Hochberg都表示，认为去年未通过的VALID法案更能解决现在IVD行业面临的问题。

FDA更为严格的监管或许会影响美国医保的平衡

美国的商业医疗保险机构作为一个盈利机构，他们一直在采取一个平衡：通过覆盖早期癌症检测来降低后续癌症治疗费用的成本，以及减少过多的检测覆盖来降低成本。因此站在商业医保机构的立场，本次FDA发布的Rulemaking草案会让他们有更多的“借口”来拒保一些检测项目。

然而，这“阴谋”还是被识破了。本周，College of American Pathologists（CAP）也呼吁FDA将Rulemaking草案的评论期延长一倍至120天。同时，CAP也正在与医保机构周旋，游说国会为预计削减医疗保险付款提供立法解决方案。

这是因为他们发现这些商业医疗保险机构正通过各种方式削减医疗保险的覆盖：商业医保机构Anthem宣布在全美多个司法管辖区削减病理学费用；信诺（Cigna）和安泰保险（Aetna）等已提出或制定政策，停止向病理学家支付监督其实验室检测质量的费用；United Healthcare取消了一项政策，即实验室需要为分子LDT开发额外的独特计费代码。

今年6月份，医疗保险承包商Novitas Solutions拒绝为多个癌症基因检测覆盖医保，包括Castle Biosciences、Interpace Bioscinces和Pacific Edge Diagnostics等6家的检测。紧接着7月份Novitas和First Coast Service Options（FCSO）发布了LCD（Local Coverage Determination）草案，提出了不再提供覆盖的范围。在8月的一次公开会议上，Novitas医疗总监Patrick Mann表示，这种新的LCD草案可以降低医疗保险受益人的风险，并确保他们只接受医学上合理和必要的检测。

对此，分子病理学协会（Association for Molecular Pathology，AMP）、美国医学遗传学和基因组学学院（American College of Medical Genetics and Genomics）以及美国临床实验室协会（American Clinical Laboratory Association）等44个组织写信表示反对FDA接管LDT的这一举动，认为这将会损害医疗保险受益人的利益。

如何让大众能够合理地获得医保的覆盖，本就不是FDA一个机构能解决的事情。我们在之前也分享过，LDT一直以来都是受美国医保局CMS的监管。CMS作为美国联邦机构，也牵扯到多方势力的拉扯，做到一个平衡商业医保支付方、检测实验室以及患者之间的一个调解者。但FDA接管LDT也可能会打破CMS一直以来维持的平衡，让商业医保机构趁机“打压”美国的检测机构来获取更多的利润。

企业现在开展LDT业务还有机会吗？

上次直播我们邀请到吴博士分享他对于FDA接管LDT的看法（详情可见《深度分析：FDA发布4年接管LDT方案，这次会成功吗？》），吴博士认为，就算FDA在未来真的接管了LDT，或者LDT的监管在美国会变得愈发严格，但是因为美国的司法会实践Grandfather Law“祖父法”，一个豁免条例，可以允许个人或实体继续进行在实施新的规则、条例或法律之前批准的活动或业务。因此这也给到企业一些机会在美国进行布局。

本周周六（10/21）上午11点，我们将会再举行一次直播！我们邀请到DiaCarta的VP李諍博士，他也在9月9日参加了我们的直播（详情可见《巨亏的美国癌症早筛公司Grail, 为什么值80亿美元？美国癌症早筛市场直播系列》），为我们提供了很多关于美国LDT的洞察。

DiaCarta是一家总部位于美国加州，主要专注于基因、癌症诊断和个体化治疗领域的研究。DiaCarta以其创新的基因检测技术闻名，是分子诊断领域的领导者。该公司的核心技术是XNA技术，这是一种核酸检测技术，可以提高目标序列的特异性，降低非特异性扩增的影响。

目前，DiaCarta旗下的三款癌症早期筛查产品——结直肠癌早期筛查检测ColoScape、膀胱癌早期筛查Oncuri以及肿瘤cfDNA监测RadTox，均已经在DiaCarta的实验室完成了LDT的验证，并且已获得了美国医疗保险（CMS）的覆盖。因此，DiaCarta在癌症早期筛查领域的LDT商业化道路上具备丰富经验。