从诺辉发不出财报开始，到现在将近一个月了。

这次的情况，看起来还是蛮严重的，毕竟成立独立调查委员会，是个半强制行为，也就意味着，诺辉的警报并没有解除，而有瑞幸这样的先例在前，也不由得让人担心。

在今年的人大会议上，面对将肿瘤早筛纳入医保的建议，国家医保局回复称将癌症筛查纳入医保的条件还不成熟。

尽管在美国癌症研究协会（AACR）年会上，燃石和世和都公布了他们早筛产品的试验性能。

但，肿瘤早筛赛道是否有希望？是不是一个伪命题？，并没有得到回答。

有朋友发消息问我，你怎么看？

对于肿瘤早筛，我并没有那么了解，但我觉得，想要了解一个产品的前途，得先了解一下它所处的商业价值循环是怎么样的。

有的是人比我更懂这件事。

打开微信，我有幸找到了三位朋友：

检验医师A老师，医保专家B老师，肿瘤医生C老师。

三位老师，从三个不同的方面，给我分享了他们的看法，非常有意思。

所以，沟通完之后，我认真的记录了下来，和你分享。

从哪开始呢？就从和肿瘤早筛产品最近的客户，A老师开始吧。

01 肿瘤早筛需要有筛查流程

A老师给我的一个观点就刷新了我的认知。

筛查从来都不是用一款产品做一次就OK的。

A老师给我展示了目前宫颈癌筛查的流程图

在整个筛查当中，有五次筛选。

第一次是年龄筛查，35-64周岁才能来做；第二次是HPV分子检测；第三次是细胞学检查；第四次是阴道镜检查，第五次是组织病理检查，最后确认为异常的患者，再进行治疗。

而且，涉及的医疗机构分为初筛机构和转诊机构两部分。

简单点说，初筛机构就是起到患者管理的作用，跟进、随访、安排治疗；转诊机构就是起到检验机构的作用，负责进行所有的检验工作。

筛查5次！为什么要那么复杂呢？

这其实是测不准原理，A老师给我举了个例子。

假设要筛查的患者流行率是万分之一，也就是10万人里面有10个患者。

我们开发了一款IVD试剂，灵敏度和特异性均为95%，这已经是相当出色的产品了。

那么，在对这10万人进行筛查的时候，检出为阳性的患者数量，也就是真阳性数量为患者人数×灵敏度=10×95%=9.5，宽一点，认为10个人都检出了。

检出为阳性的健康人数量，也就是假阳性数量为健康人数×（1-特异性）=99990×（1-95%）=4999.5，也宽一点，认为有5000个健康人被误诊了。

那么阳性预测值=真阳性数量/（真阳性数量+假阳性数量）=10/（10+5000）=0.2%

这样的筛查没有价值。

如果把试剂的灵敏度和特异性都提升到99%呢？

阳性预测值大幅度提高到1%，还是没有价值。

解决这个问题的关键，就在于提高疾病的流行率。

这也是进行多次筛查的目的，每一次筛查，都是为下一步筛查进行阳性样本富集，从而提高流行率，或者叫做验前概率。

而验前概率的变化，会对IVD产品的性能指标要求发生变化。

比如，做第二步HPV检测的时候，因为验前概率很低，而且后面还有进一步的确认试剂，所以对灵敏度的要求比较高，而对特异性的要求可以适当降低一些。

而对于第五步，组织病理学检查而言，因为验前概率已经很高，而后面就直接是治疗了，所以对特异性的要求比较高，而对灵敏度的要求可以适当降低一些。

不清楚处于流程哪个位置，开发不出成功的肿瘤早筛试剂。

02 肿瘤早筛得有经济效益

B老师首先问了我这样一个问题，

筛查成本卖多少钱，是比较合适的？

我只能瞎猜一样的说，100元以内？

于是，B老师介绍了一种成本评价方法，早期发现成本系数（Early Detection Cost Index，简称EDCI）。

EDCI是一种卫生经济学评价指标，用于评估肿瘤早筛项目的成本效益。

它的核心思想是将发现早期病例的平均费用与人均国内生产总值（GDP）进行比较，以此来评价早筛项目的经济性。

EDCI的计算公式一般如下所示，

当采用EDCI评价指标的时候，如果EDCI小于1，则说明肿瘤早筛产品的成本非常好；如果EDCI小于3，则说明成本还是可以接受的；如果EDCI大于3，则说明成本不太合适了。

在2022年，我国人均GDP是85698元。

当B医生介绍到这里的时候，我就觉得，哇，看来肿瘤筛查的成本可以很高才对。

但很快就被泼了冷水。

因为EDCI实际上包括了用于整个筛查流程的筛查及诊断的费用、个人的交通及误工费用等。

更重要的是，分母不是所有参与筛查的人数，而是确诊为患者，需要采取治疗行为的人数。

我把B老师举的例子也给大家介绍一下。

在2017-2019年，广东省共为1,338,018名农村妇女提供了一次宫颈癌免费筛查，其中，每一例筛查的费用为147.5元，因此总共花费1,338,018×147.5=197,357,655元。

在这次筛查当中，宫颈癌和癌前病变检出7082例，检出率529,29/10万，宫颈癌早期诊断6668例，宫颈癌检出756例。

注意，宫颈癌和癌前病变包括宫颈癌和如宫颈上皮内瘤变，CIN等癌前病变。

所以，宫颈癌和癌前病变的EDC为197,357,655/7082=27,868元，而宫颈癌早期诊断的EDC为97,357,655/6668=29,598元

由于宫颈癌早期病变有相应的治疗方案，所以就不用单独计算宫颈癌检出的EDC了。

而这147.5元的筛查费用，是像A老师说的宫颈癌筛查流程一样，包括其中所有的检查项目。

如果简单粗暴的算一下的话，EDC是单人筛查费用的189倍！第二步筛查的HPV分子试剂，出厂成本得不高于25元/人份才行。

同时，检出率529,29/10万是一个非常高的例数了。

2022年，国内发病率最高的癌症，肺癌，其男性新发病例数为91.36/10万，女性为58.18/10万。

不清楚成本要求如何，开发不出成功的肿瘤早筛试剂。

03 肿瘤早筛得有治疗方案

在C老师看来，肿瘤早筛不过是诊疗循环当中的一个环节。

只做筛查，实际上并没有什么价值。

就比如宫颈癌，就有三级预防措施。

第一级预防，就是接种HPV疫苗。

第二级预防，是宫颈癌筛查，这主要是因为接种疫苗不能完全预防宫颈癌的发生，所以就算接种了疫苗，也需要定时进行HPV筛查。

对于35-64周岁妇女，应该每三年进行一次宫颈细胞学筛查，每五年进行一次HPV分子高危筛查。

第三级预防，是临床预防，是在疾病的临床期（或发病期）为减少疾病的危害而采取的措施，包括对症治疗和康复治疗。

这样三级预防形成一个完整的体系，才能形成诊疗闭环。

像诺辉这样在网上销售其结直肠癌早筛产品，实际上对整个结直肠癌的防治工作，并没有什么特别大的帮助。

因为很多患者，就算检测出阳性，在没有医生的帮助下，也不知道下一步该怎么做。

从专业的术语来说，这就是治疗率偏低。

目前也还有很多筛查产品，宣称能提前数年检出癌症患者，但这里面也存在问题，那就是，检出以后应该采用哪种治疗方案？

如果没有相应的配套治疗方案的话，检出阳性结果反而会对患者产生很大的心理负担，这样的检测是没什么价值的，患者本身也很难接受。

不清楚临床意义如何，开发不出成功的肿瘤早筛试剂。

筛查流程、经济效益、治疗方案。

性能要求、成本要求、临床意义。

三位老师，站在肿瘤早筛的三个不同的位置，和我讲述了他们各自的观点。

感谢他们。

至于，到底是那个观点里的哪个因素，会决定一款肿瘤早筛产品的成败？

不确定，也许都有，也许还有其他的答案。

但是，有一点可以确定：

肿瘤早筛，不是一款产品的问题，而是一个体系的问题。

什么意思？或许，我给你总结一下《加速消除宫颈癌行动计划（2023—2030年）》，就能把这事说的更清楚一些。

一、响应世界卫生组织（WHO）“消除宫颈癌”倡议。

《行动计划》积极响应WHO的倡议，结合我国宫颈癌防治实际，提出了2025年和2030年阶段性工作目标，是我国积极履行国际承诺的实际行动。

二、强调多部门协作和社会参与。

《行动计划》由国家卫生健康委、教育部等十个部门联合印发，明确提出要加强卫生健康、教育、民政、财政、医保、中医药、药监、疾控、工会、妇联等多部门协同配合，各司其职、各负其责，形成合力，共同推进各项策略措施落到实处。

三、积极推动HPV疫苗接种。

《行动计划》总结地方经验，提出促进HPV疫苗接种，国家层面对于符合要求的国产HPV疫苗要加快审评审批；地方层面鼓励有条件的地区开展HPV疫苗接种试点，探索多种渠道支持资源不足地区适龄女孩接种。

四、通过效果评估推动加速消除。

《行动计划》提出各地要加强对目标任务落实情况的督促指导，国家卫生健康委也将定期对各地行动计划落实情况开展评估。

专业机构的倡议、多部门联合协作、最有效的防治方案和考核指标的落地。

现在，把这几点连起来，你能看到什么？

一台巨大的机器正在轰鸣。

肿瘤早筛一旦启动，就会有非常多的部门，非常多的人被卷进来，而早筛产品在其中占有一个关键，但分量不大的位置。

在这个体系当中，如何扮演好自己的角色，如何更好的完成角色的任务，才是其中最关键的问题。

而不是简单的灵敏度更好，特异性更好。

技术上的一点差异，不会决定一个产品的成败，而定位一旦出现偏差，却会将整个公司拖入深渊。

毕竟，肿瘤早筛研发的费用，并不是小数目，一旦展开大规模临床试验，那就更是天文数字。

小心，小心，再小心。

多去和检验专家谈谈，多去和医保专家谈谈，多去和临床专家谈谈。

多去看看应用场景，多去明确成本要求，多去了解临床需求。

多谈谈产品能解决的问题，多谈谈政策的风向变化，少谈谈技术大招又会带来什么颠覆性改变。

祝福。

加油。

来源：诊断科学